Preliminary Client Intake Assessment / Évaluation Préliminaire d’Admission Client

1. Client Name / Nom du client

Please enter the client's full name / Veuillez entrer le nom complet du client.

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2. Preferred Name / Nom préféré

If applicable, please enter the preferred name of the client / Si applicable, veuillez entrer le nom préféré du client.

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3. Date of Birth / Date de naissance

Please select the client's date of birth / Veuillez sélectionner la date de naissance du client.

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4. Phone Number / Numéro de téléphone

Please enter the client's primary phone number / Veuillez entrer le numéro de téléphone principal du client.

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5. Address / Adresse

Please enter the client's complete address / Veuillez entrer l'adresse complète du client.<br>

Address Line 1

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Address Line 2

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City

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State

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Postal Code

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Country

6. Email / Courriel

If applicable, please enter the client's email address / Si applicable, veuillez entrer l'adresse courriel du client.

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7. Primary Contact / POA / Contact principal / Mandataire

Please enter the primary contact person's name / Veuillez entrer le nom de la personne de contact principal.

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8. Relationship to Client / Lien avec le client

Please describe the relationship of the primary contact to the client / Veuillez décrire la relation de la personne de contact principal avec le client.

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9. Preferred Method of Communication / Méthode de communication préférée

Please select the preferred method(s) of communication / Veuillez sélectionner la ou les préférences de communication.

Phone / Téléphone

Email / Courriel

Text / Message texte

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10. Reason for Inquiry / Raison de la demande

Companion Care / Soins de compagnie

Personal Support / PSW Care / Soins de soutien personnel / Soins PAB

Nursing Care / Soins infirmiers

Respite Care / Soins de répit

Overnight Support / Soutien de nuit

Post-Operative Care / Soins postopératoires

Dementia / Cognitive Support / Soutien pour démence / troubles cognitifs

Other / Autre

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11. Briefly describe the main concerns or support needs / Décrivez brièvement les besoins ou préoccupations principales:

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12. Current Living Situation / Situation de vie actuelle

Lives Alone / Vit seul(e)

Lives with Spouse/Family / Vit avec conjoint/famille

Retirement Residence / Résidence pour retraités

Long-Term Care / Soins de longue durée

Other / Autre

13. Are there pets in the home? / Y a-t-il des animaux dans le domicile?

Yes / Oui

No / Non

14. Are there stairs in the home? / Y a-t-il des escaliers dans le domicile?

Yes / Oui

No / Non

15. Mobility & Safety / Mobilité et sécurité

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16. Personal Care Needs / Besoins de soins personnels

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17. Medical Overview / Aperçu médical

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18. Scheduling Needs / Besoins d’horaire

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19. Is there parking available? If so, please provide details / Y a-t-il des places de stationnement disponibles? Si oui, veuillez fournir des détails.

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20. Additional Information / Informations supplémentaires

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